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Aportes de la salud comunitaria a la clínica médica

Diálogos, intersecciones, tensiones y desafíos de la clínica médica a la luz de los aportes de la salud comunitaria. 

 

Si bien la medicina clínica, desde una perspectiva biologicista y centrada en las personas, ha aportado grandes éxitos a la salud, la pandemia ha puesto de manifiesto que los padecimientos y el acceso a los servicios de salud siguen siendo diferenciales. Se siguen padeciendo grandes desigualdades en los resultados de salud de acuerdo a la clase social, al origen étnico y a otras dimensiones.

Si se quiere dar un paso cualitativo para mejorar la salud se debe contar con un arsenal de instrumentos que permita incidir sobre las dimensiones sociales, económicas y políticas. Este artículo pretende ser una reflexión crítica sobre los desafíos y los aportes que la salud comunitaria puede realizar en este sentido. 

La pandemia ha puesto de manifiesto los límites de la medicina clásica para el abordaje de los grandes problemas sanitarios. A nivel global han quedado en evidencia de manera descarnada las grandes desigualdades del impacto de las enfermedades y del acceso a los recursos sanitarios de acuerdo a la clase social, al origen étnico y otras condiciones que sólo pueden ser abordadas con perspectivas capaces de incidir sobre ellas. No hay ninguna duda de que la medicina, tal como la conocemos, ha hecho un aporte significativo para la salud de la humanidad. Sin embargo, la evidencia muestra que, si quiere incrementar su impacto se deben revisar algunos de los paradigmas que la sustentan y transformar sus prácticas y modelos de intervención: no es suficiente el abordaje individual de las consecuencias que las malas condiciones de vida producen en los cuerpos de las personas sino que es necesario transformar las causas primeras de los problemas de salud. En este artículo esperamos dar cuenta de cuáles pueden ser algunos de los aportes de la medicina comunitaria en ese sentido. 

 

¿Porqué y cuándo la salud comunitaria se constituyó como un aporte a la medicina clínica? 

 

La medicina clínica es una construcción histórica que tomó impulso con la identificación y la posibilidad de aislar a los gérmenes patógenos a mediados del siglo XIX. En ese momento de tensiones entre priorizar al individuo o al contexto, la identificación de los gérmenes patógenos marcó una fuerte diferencia a favor de la perspectiva clínica, subordinando en parte a la medicina social. 

 

Cuando Robert Koch identificó al Vibrio Cólera, las aguas del mundo científico se dividieron entre quienes consideraban la presencia del germen suficiente para producir enfermedades y quienes afirmaban que no eran suficiente, sino que se sumaban a una cadena causal de acontecimientos que había que considerar para garantizar la salud a toda la población. Max von Pettenkofer afirmaba que los gérmenes eran una condición necesaria pero no suficiente para producir enfermedades, ya que las enfermedades aparecían cuando los  agentes patógenos se sumaban a ciertas condiciones témporo-espaciales. Tan convencido estaba que, en pleno debate científico, ingirió frente a sus colegas 1 ml de un caldo de cultivo de vibrión colérico –que se calcula contenía mil millones de bacilos- proveniente de un paciente recién fallecido. Si bien Von Pettenkofer tenía 74 años no sólo no falleció, ni desarrolló cólera, sino que padeció sólo algunos síntomas leves (1). En la misma época y en la misma línea Virchow proponía que para construir salud eran necesarias reformas sociales radicales que incluyeran una democracia completa, educación, libertad y prosperidad; y Behring, afirmaba que el estudio de las enfermedades infecciosas no se podía llevar adelante si no se incluían consideraciones sociales y reflexiones políticas al respecto (2).

 

Así como durante finales del siglo XIX y principios del XX la discusión se mantenía en un plano más teórico, durante la segunda década del siglo XX se comenzaron a construir fuertes evidencias que permitieron objetivar las relaciones de causalidad multifactorial entre las alteraciones biológicas y las dimensiones sociales. Estas vinculaciones fueron englobadas en el concepto de «factor de riesgo”.  Partir de lo cual numerosos documentos de Naciones Unidas siguen dando cuenta de las insuficiencias de los abordajes biologicistas, reiterando una y otra vez la necesidad de transformar las prácticas2, a pesar de lo cual no lograron todavía las transformaciones de los modelos de atención necesarios (3,4).

 

Lo que históricamente era identificado como contexto temporo espacial y factor de riesgo, con el correr del tiempo y la construcción de nuevas evidencias, se denominaron luego determinantes de morbimortalidad. Estos determinantes fueron definidos como el conjunto de condiciones que constituyen las causas mediatas de salud y enfermedad y que incluyen las condiciones sociales, culturales, económicas y relaciones de poder y deben ser necesariamente incluidas en las políticas sanitarias para evitar los principales padecimientos de la población (3,4,5).  

 

Cuando transformamos estas afirmaciones en números (figura 1) vemos que los cuidados médicos impactan un 25% en los niveles de salud o enfermedad de las poblaciones, la biología y la genética un 15% y el ambiente físico un 10%, mientras que las formas de organización social y/o los modos de vida en un 50%, constituyéndose así como los factores de mayor impacto en el proceso salud-enfermedad-cuidado.

 

Figura 1. Ponderación del impacto de los factores determinantes sobre la salud de una población ¿qué nos hace estar sanos? 

 
Fuente: elaboración propia en base a: Health Catalyst. Social Determinants of Health (13). 
 
En base a estas evidencias, en el año 2005, la OMS (14) creó la comisión de determinantes sociales de morbimortalidad que diferenció a los factores macro y los denominó como determinantes estructurales, de sus manifestaciones materiales que denominó determinantes intermedios (cuadro 1) (19): 
 
Cuadro 1: clasificación de la OMS de los determinantes sociales de morbimortalidad 
 
 

A continuación mostraremos de manera gráfica el impacto de algunos de estos determinantes. En primer lugar expondremos algunos indicadores provinciales en relación con las condiciones de vida y las necesidades básicas insatisfechas (NBI) (3). 

A modo de ejemplo, las tasas de mortalidad en menores de 1 año en Corrientes duplica los valores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) en relación a la diferente proporción de población NBI (Figura 5). 

 

Figura 5: Tasa de mortalidad específica en menores de 1 año /1000 nacidos vivos / NBI

Fuente: elaboración propia en base a Dirección de Estadística e Información. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina (16).  

 
 
Lo mismo ocurre cuando se compara la tasa de embarazo adolescentes. El porcentaje de nacidos vivos de madres menores de 20 años entre Chaco 4,3%- con una diferencia entre ambas provincias de más de 5 veces también en relación directa a sus poblaciones NBI (NBI Chaco 18,8 vs NBI CABA 6)
 
Figura 6: % nacidos vivos, madres menores de 20 años / NBI 
 
Fuente: elaboración propia en base a Dirección de Estadística e Información. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina 2018; Ministerio de Economía de la Nación (2010)  
 
De acuerdo a la última encuesta de factores de riesgo realizada en Argentina (2019), la diferencia entre grupos poblaciones con acceso desigual a condiciones materiales de vida y educación, esta diferencia impacta de manera desigual sobre la posibilidad de padecer algún tipo de dolor y malestar, de percibir que la salud propia es regular o mala y de padecer ansiedad o depresión entre grupos segmentados por ingresos. En todos los casos, la posibilidad de padecer algún tipo de dolor y malestar, de percibir que la salud propia es regular o mala o de padecer ansiedad o depresión, es mucho mayor en los grupos sociales que pertenecen a quintiles de menores ingresos que en los que pertenecen a quintiles de mayores ingresos. Mientras en el quintil de mayores ingresos sólo el 16% refería ansiedad o depresión, esta se presentaba en el 22% de la población de quintiles de menores ingresos, lo mismo en relación a la presencia de dolor o malestar (29% vs 12%) y de dolor o malestar (28% vs 21%) (Figura 2). 
 
Figura 2: Calidad de vida relacionada a la salud, por quintil de ingreso 
 
Fuente: Elaboración propia en base a 4° Encuesta nacional de factores de riesgo16. 
 
La misma encuesta muestra el impacto positivo de la educación cuando se también indaga sobre la presencia de problemas de salud que producen dificultades en la movilidad (7% vs 32%), en la realización de actividades cotidianas (4% vs 18%), sobre la presencia de ansiedad o depresión 17% vs 21% y de dolor o malestar (20% vs 44%) (Figura 3). 
 
Figura 3: Calidad de vida relacionada con la salud por nivel educativo 
 
Fuente: Elaboración propia en base a 4° Encuesta nacional de factores de riesgo16.  
 
Lo mismo ocurre cuando lo que se compara, entre grupos de distinto nivel educativo, los niveles de colesterol o la presencia de diabetes o de hipertensión arterial. En estos casos también se constatan mejores niveles de salud entre quienes tienen mayores niveles educativos (Figura 4) 
 
Figura 4: Valores alterados por nivel educativo 
Fuente: Elaboración propia en base a 4° Encuesta nacional de factores de riesgo (16).  
 

Una vez identificados los determinantes, resulta relevante detallar, aunque sea brevemente, por qué cuando se invisibilizan o no se implementan estrategias para impactar sobre los determinantes el resultado es que los equipos de salud, aún sin saberlo, contribuimos a reproducir desigualdades de manera activa. 

Invitamos a reflexionar sobre esta última afirmación: si en los servicios de salud se solucionan las causas inmediatas de los padecimientos, pero no se desencadenan procesos que busquen visibilizar y transformar los factores determinantes se seguirán reproduciendo problemas de salud que, aunque con diferentes manifestaciones, mantendrán las malas condiciones de vida. En estos escenarios, el incremento de las tasas de morbimortalidad, además de generar daños crónicos, producir pérdidas económicas y disminuir la expectativa de vida de los colectivos afectados, va configurando subjetividades en las que los padecimientos forman parte indisoluble de la vida cotidiana y la percepción constante de destinos insuperables se asocia a una convicción de impotencia de estos colectivos que no sienten que no pueden producir transformaciones sociales de las cuales son víctimas. Es así como la convivencia constante con padecimientos que no pueden resolverse de manera individual socava la autoestima y la autodeterminación, inmoviliza los recursos locales y reproduce círculos de pobreza (17) (Figura 7). 

Figura 7: consecuencias invisibilizadas de la medicina clínica

 

 Fuente: Sánchez Cabezas, et al (17). 
 
No sólo las condiciones materiales actúan como determinante, numerosas evidencias asocian a peores resultados de salud con situaciones de violencia, de estrés crónico, de estigmatización, de falta de recursos y de segregación. Uno de los primeros, fue un estudio sobre 17.530 personas en el que Marmot demostró que la probabilidad de enfermedad coronaria era diferencial en relación a la percepción del nivel de control sobre el trabajo, determinado por las jerarquías laborales (Figura 8). En la misma línea se comprobaron mayores riesgos de enfermedad en personas expuestas a situaciones de violencias, sometidas a estrés crónico y a otros grupos subordinados (18). 
 
Figura 8: Percepción personal del nivel de control sobre el trabajo y riego de enfermedad coronaria en hombres y mujeres. 
 
 
Fuente: elaboración propia en base a OMS18.  
 
En este marco, la propuesta de la salud comunitaria es que, frente a los problemas de salud, además de recurrir a los cuidados médicos, se visibilicen los factores determinantes y se propongan acciones para impactar sobre las condiciones de vida y las formas de organización social. De esta manera se pueden transformar las condiciones de vida por medio de procesos donde las poblaciones problematizan la realidad, incrementan el control sobre su contexto e intervienen de manera directa para mejorar su salud y cortar círculos viciosos de padecimientos (figura 9).  
 
Figura 9: consecuencias de la implementación de principios de salud comunitaria  
Fuente: elaboración propia a partir de Sánchez Cabezas (17). 
 
Como en los servicios de salud no estamos habituados a pensar nuestras prácticas desde esta perspectiva puesto que no formó parte de nuestra formación, no nos resulta obvio hasta que junto un abordaje que no incluya a los determinantes de morbimortalidad convierte al sistema de salud en un actor que reproduce una realidad injusta. Sin embargo, ¿cuántas veces escuchamos frases como estas?:  
 

“¿Recién ahora hace la consulta? ¿por qué tardaste tanto?” 

“Quien quiere hacer algo , lo hace y no busca tantas excusas…”  

“¿Ahora gritas?… bien que hace 9 meses no…” 

“De usted depende, si quisiera lo haría distinto…” 

 

Estas actitudes desconocen las barreras que deben superar los colectivos más vulnerados para acceder a los servicios de salud, se invisibilizan las realidades complejas en las que viven y se carga sobre ellas la responsabilidad de padecimientos que los exceden. 

Años atrás, en una provincia del norte de nuestro país varios centros de atención estaban empapelados con afiches que proclamaban:  

“De vos depende que no te contagies hepatitis. Lavate las manos”  
 

Sin considerar que en ninguno de estos municipios había agua potable… y que el agua de los pozos tenía concentraciones de enterobacterias superiores a las aceptadas.

A modo de resumen, en el cuadro 2, resumimos las principales diferencias entre la perspectiva clínica tradicional y la salud comunitaria, conscientes de que toda clasificación es siempre injusta e insuficiente, y que la realidad no se comporta de manera dicotómica.

 

Cuadro 2: ¿Cuáles son las principales diferencias entre ambas perspectivas? 

Fuente: elaboración propia 
 
Junto a muchos que nos antecedieron tenemos la convicción de que visibilizar las contradicciones sociales, ampliar la mirada y objetivar la cadena causal de los padecimientos, aunque no pueda transformar la realidad como querríamos, por lo menos alivia el peso de la culpa que acompaña a lo largo de sus vidas a las poblaciones vulneradas (20,21). Al respecto Pierre Bourdieu (22) dice textualmente:  
 
“Llevar a la conciencia mecanismos que hacen la vida dolorosa, incluso invisible, no es neutralizarlos; poner al día contradicciones, no es resolverlas. Pero, por muy escéptico que se sea sobre la eficacia social del mensaje, no se puede tener como nulo el efecto que puede ejercer al permitir, a aquellos que sufren, descubrir la posibilidad de imputar su sufrimiento a causas sociales y sentirse así disculpados.” 
 

El rol político de la salud comunitaria de visibilizar las contradicciones sociales se puede ejercer desde cualquier espacio: desde el consultorio, visibilizando la cadena causal de los problemas de salud; en las comunidades, movilizando acciones colectivas; en la docencia de grado y posgrado incluyendo en la currícula o en el mundo social, y en todos los casos rompiendo estigmas del sentidos común.

¿Porqué esta perspectiva no ha alcanzado más difusión? En parte por la simplicidad del marco conceptual de la perspectiva clínica que no incluye de manera sistemática un análisis de la realidad social, en parte por el éxito inmediato de los medicamentos que genera un espejismo de eficacia, y en parte también por la perspectiva positivista de la ciencia que oculta sus supuestos tras un velo de falsa neutralidad. Pero sobre todo por las resistencias de quienes tienen intereses económicos y políticos que no quieren perder privilegios, y que frenan o subestiman cualquier proceso transformador y los intentos de visibilizar las contradicciones sociales que dejan huella en los cuerpos de las personas (23). 

 

¿Todos los integrantes de los equipos de salud tienen un rol? 

Preservar la salud implica pensar en un campo de construcción de condiciones de posibilidad en el que distintos actores sociales, entre los cuales se cuenta a todo el equipos de salud, puedan influir sobre los determinantes sociales de la salud (4). 

Nombraremos sólo algunos problemas de salud que ponen en evidencia lo que estamos diciendo: enfermedades crónicas no transmisibles, salud sexual y reproductiva, consumos problemáticos, salud mental, enfermedades transmisibles en general. Ante temas como estos ¿no recuerdan haber sentido la necesidad de comprender por qué no podemos disminuir su incidencia, el impacto diferencial entre los distintos grupos sociales? ¿no creen que incluir otras perspectivas permitirían mejorar el impacto?¿Qué se puede hacer? 

 

En la consulta médica: buscar estrategias que permitan comprender los problemas de salud en cada contexto para orientar a los/las/les usuarios/as/es de salud para comprender sus padecimientos. 

 

En los servicios de salud: conformar equipos capaces de reflexionar en conjunto sobre distintas miradas, saberes y prácticas, valorando todos los aportes. 

 

En el espacio público: pensar en estrategias colectivas de abordaje. Formar redes con distintos sectores y colectivos para colocar los problemas de salud en su perspectiva social, situar a la salud en la agenda pública y crear espacios de gestión participativa que pongan en evidencia las causas sociales, económicas y políticas de los padecimientos humanos. 

 

En otras palabras, construir ciudadanía, porque el ejercicio de la ciudadanía se aprende, y poner en marcha estrategias que permitan visibilizar las causas sociales de la enfermedad, incrementar la participación de la población y articular voluntades, es una excelente manera de hacerlo. Comenzar construyendo consenso en el sistema de salud y con distintos sectores para problematizar la realidad, para hacer explícitas algunas de las contradicciones que permanecen invisibles, pero que producen padecimientos y que podrían transformarse, es una excelente manera de empezar. 

Referencias bibliográficas 
  1. Ledermann D W. A propósito del cólera: Max von Pettenkofer y su Experimentum crucis. Rev. chil. infectol 2003; 20( Suppl): 84-85. (Consultado en junio 2021). (Consultado en junio 2021). Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182003020200029&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182003020200029.
  2. Rosen G. De la Política Médica a la Medicina Social. México: Siglo XXI; 1985. 
  3. Illich I. Némisis Médicas: la expropiación de la salud. Barcelona: Barral Editores.  1976. 
  4. Evans R, Marmor T, Barer ML. ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? Los determinantes de la salud de las poblaciones. Madrid: Díaz de Santos. 1996.
  5. Behm Rosas H. Los determinantes de la mortalidad y las diferencias socioeconómicas de la mortalidad en la infancia. PSM 2014;12(1):139-153. (Consultado en junio 2021). Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1659-02012014000100010&lng=en.
  6. Declaración de Alma Ata. Salud para Todos. OMS 1978. (Consultado en junio 2021). Disponible en: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/adelaide/en/index.html
  7. Organización Panamericana de la Salud. Lo biológico y lo social. Su articulación en la formación del personal de salud. Washington DC, EUA: Organización Panamericana de la salud; 1994.
  8. Organización Mundial de la Salud. Adelaide Recommendations on Healthy Public Policy. Organización Mundial de la Salud; 1988. (Consultado en mayo 2021). Disponible en:  https://academic.oup.com/heapro/article/23/1/1/556005
  9. Declaración de Sundsvall sobre ambientes favorables para la salud. Organización Mundial de la Salud; 1991. (Consultado en mayo 2021). Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/1992/WHO_HED_92.1_spa.pdf
  10. Declaración de Yakarta, Cuarta Conferencia Mundial de Promoción de la Salud. Organización Mundial de la Salud; 1997. (Consultado en mayo 2021). Disponible en: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/jakarta_declaration_sp.pdf acceso 20 septiembre 2011.
  11. Conferencia Internacional de Promoción de la Salud. Declaración de Santa Fe de Bogotá. Colombia. Organización Mundial de la Salud; 1992. (Consultado en mayo 2021). Disponible en: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/dgps/documentos/doc_inter/santa_fe_bogota_92.pdf. acceso 21 septiembre 2011.
  12. Carta del Caribe de Promoción de la Salud. Organización Panamericana de la Salud; 1993. (Consultado en junio 2021). Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/SDE/HS/CaribbeanCharterSp.PDF acceso 21 septiembre 2011
  13. Health Catalyst. Social Determinants of Health: Tools to Leverage Today’s Data Imperative. 2019. (Consultado en junio 2021). Disponible en: https://www.healthcatalyst.com/insights/social-determinants-health-todays-data-imperative 
  14. Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas. Organización Panamericana de la Salud; 2012. Volumen regional. (Consultado en junio 2021). Disponible en: https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2012/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=sa-2012%20volumen-regional-18&alias=163-capitulo-2-determinantes-e-inequidades-salud%20163&Itemid=231&lang=es
  15. INDEC. Situación y Evolución Social (Síntesis N°4); INDEC: https://www.indec.gob.ar/indec/web/Institucional-Indec-Glosario
  16. Ministerio de Salud de la Nación. 4° Encuesta nacional de factores de riesgo. 2019. (Consultado en abril 2021). Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-01/4ta-encuesta-nacional-factores-riesgo_2019_principales-resultados.pdf
  17. Sánchez Cabezas A. Compiladora. Promoción Comunitaria de la salud: un diálogo entre la teoría y la experiencia. Buenos Aires: Don Bosco; 2008.
  18. Organización Mundial de la Salud. Los hechos probados: determinantes sociales de la salud. Organización Mundial de la Salud. España: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. (Consultado en abril 2021). Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/hechosProbados.pdf
  19. Organización Mundial de la Salud. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: Health equity through the social determinants of health. Geneva. Organización Mundial de la Salud: 2008. (Consultado en abril 2021). Disponible en: https://tinyurl.com/ycg9k8vx
  20. Bourdieu P. Cosas dichas. Buenos Aires: Gedisa. 1988.
  21. Sontang S. La enfermedad y sus metáforas. Buenos Aires: Taurus. 2003.
  22. Bourdieu P. Capital Cultural y espacio Social. 3ra Edición. Buenos Aires: Siglo veintiuno. 1997; p 104.
  23. Laurell C. Contradicciones en salud: sobre acumulación y legitimidad en los gobiernos neoliberales y sociales de derecho en América Latina. Saúde Debate 2014; 38 (103) Oct-Dec: 853-871. (Consultado en abril 2021). Disponible en: https://doi.org/10.5935/0103-1104.20140088 
  24. Organización Mundial de la Salud.  Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Organización Mundial de la Salud. 1986. (Consultado en junio 2021). Disponible en: http://www1.paho.org/spanish/hpp/ottawachartersp.pdf. 
  25. Organización Panamericana de la Ssalud. Redes integradas de servicios de salud. Conceptos, Opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas 2008. Nº4.

 

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Imagen de portada: Freepik
Picture of Por: Dra. Alejandra Sánchez Cabezas

Por: Dra. Alejandra Sánchez Cabezas

Consejo Salud Comunitaria de la SAM
alejandra.sanchezcabezas@gmail.com

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